Data Diri

NIK / NO. KTP * :  

NIS:

Nama Lengkap: 

Email : 

Tempat & Tgl. Lahir:  

Jenis Kelamin:  

Agama :  

Alamat Tinggal Saat Ini

Provinsi :  

Kab/Kota:  

Kecamatan :  

Kelurahan :  

Alamat : 

Kode Pos :  

No. HP:  

No. WhatsApp:  

Program Studi Pilihan

Pilihan 1:  

Pilihan 2:

Pendidikan Calon MABA:

SMA/SMK/MA

Nama Sekolah :  

Tahun Lulus :  

Jurusan :  

Nilai Akhir (isi nilai rata-rata pengetahuan SKL atau ijazah) :

Data Ayah

NIK:

Nama Lengkap:  

TTL:  

Alamat Rumah: 

Provinsi:  

Kecamatan:  

Kab:  

Kelurahan/desa:  

Nomor HP: 

Nomor WA:  

Pekerjaan:  

Penghasilan perbulan:

Data Ibu

NIK:

Nama Lengkap:  

TTL:  

Alamat Rumah:

Provinsi:  

Kecamatan:  

Kab:  

Kelurahan/desa:  

Nomor HP: 

Nomor WA:  

Pekerjaan: 

Penghasilan perbulan:

1. Pas Foto latar polos

2. Foto/Scant KK

3. Bukti Biaya Pendaftaran

4. Bukti Biaya Daftar Ulang