Data Diri
Data Diri
NIK / NO. KTP * :
NIS:
Nama Lengkap:
Email :
Tempat & Tgl. Lahir:
Jenis Kelamin:
Agama :
Alamat Tinggal Saat Ini
Provinsi :
Kab/Kota:
Kecamatan :
Kelurahan :
Alamat :
Kode Pos :
No. HP:
No. WhatsApp:
Program Studi Pilihan
Pilihan 1:
Pilihan 2:
Pendidikan
Pendidikan Calon MABA:
SMA/SMK/MA
Nama Sekolah :
Tahun Lulus :
Jurusan :
Nilai Akhir (isi nilai rata-rata pengetahuan SKL atau ijazah) :
Data Orang Tua
Data Ayah
NIK:
Nama Lengkap:
TTL:
Alamat Rumah:
Provinsi:
Kecamatan:
Kab:
Kelurahan/desa:
Nomor HP:
Nomor WA:
Pekerjaan:
Penghasilan perbulan:
Data Ibu
NIK:
Nama Lengkap:
TTL:
Alamat Rumah:
Provinsi:
Kecamatan:
Kab:
Kelurahan/desa:
Nomor HP:
Nomor WA:
Pekerjaan:
Penghasilan perbulan:
File
Pas Foto latar polos
Foto/Scant KK
Bukti Biaya Pendaftaran
Bukti Biaya Daftar Ulang